1 问题的提出自1988年以来，中国广东省先后在三氯乙烯（Trichloroethylene）接触工人中发现以皮损（严重的药疹样皮炎）、发热、肝功能损害和浅淋巴结肿大为表现的病例过100例。因其发病特殊，后果严重，诊断不易，且发病机制尚未完全清楚，病因尚未完全确定，现有防治措施效果不太理想。这确是三氯乙烯职业危害遇到的新问题。 2 临床表现患者为接触三氯乙烯后30天左右，一般先发热、后出皮疹和肝损害。发病后来势凶猛。皮疹表现为剥脱性皮炎、多形红斑、重症多形红斑或大疱性表皮坏死松解症。呈散发，病程长。 剥脱性皮炎（Exfoliative dermatitis,约占80%）：分前期、皮疹期、剥脱期和恢复期。前期为发热、畏寒，出疹主要为多形红斑；皮疹期为全身多形红斑至红皮症；剥脱期为皮疹开始逐渐消退，脱屑增多，皮屑开始呈鱼鳞样，晨起布满床单，发展可成大片状，甲可脱落；恢复期为皮肤红色逐渐消退，脱屑逐渐减少，最后恢复正常；多形红斑（Erythema multiforme, 占8%）：症状轻，病程短；重症多形红斑（Stevens-Johnson Syndrome, 占9%）：严重的多形红斑，伴有严重的全身性反应，并有眼、口、生殖器和肛门等处粘膜损害；大疱性表皮坏死松解症(Epidermolysis bullosa, 占3%)：表现基本与重型多形红斑相同，但易溃破渗出，尼氏征阳性，全身性反应更严重。上述各型皮疹在病程中可反复。 一般伴发热和肝损害，谷-丙转氨酶可高达到2000单位以上，但恢复较好。少数患者合并肾损害和心肌酶损害。 病程较长，一般1～2个月，个别超出四个月的。 3 病死的原因早期病死率约为60%，现在我院以降低至10%以下。死亡的20例患者，除2例为肝昏迷外，余均为合并症引起。多因使用药物不当，特别是激素使用不当，引起如合并感染等合并症导致死亡。对于处于过敏状态的人，一般是用药种类愈多，发生过敏反应机会亦愈多，因为他的过敏反应可能是多元的，或发生交叉反应。有些处于高度敏感状态的急性期的患者，为了防止继发感染或别的治疗需要，往往需用药物，有时也能引起过敏反应，教训是深刻的。 4 诊断依据这类病人我们称之为三氯乙烯药疹样皮炎，属职业性免疫损害，其依据为： ☆ 有明确三氯乙烯接触史，但与接触剂量无关； ☆ 接触一定时间后发病，平均为30天左右； ☆ 表现相似，病程相同； ☆ 病后再接触可再发病；有的病例斑贴试验阳性； ☆ 发病率低（1%以下），激素治疗有效； ☆ 没有服药史。最少有30例患者发疹前二个月没有服过任何药物； ☆ 接触的三氯乙烯大部分含量在90%以上，且产地不同（如日本、香港、英国、美国和中国等），故由相同杂质引起为可能性不大； ☆ 各国有18例的类似报道（美国、新加坡、日本和西班牙等）。 5 为何多发病5.1 使用三氯乙烯的工厂多。因广东近年来涉外企业发展迅速，而涉外企业多为轻工业，其中电子、制革和五金行业较多，这些行业常用三氯乙烯作清洗剂。 5.2 接触新工人多。这些工厂工人全部为外来工，工人流动率极高，且都为大车间，因此接触三氯乙烯的新工人多。如ÏÏ市调查，直接接触为3000多人，同车间被动接触达40000多人，工人年流动率为50%～120%，以50%计，每年新增新工人为20000人，则三年全市共计接触三氯乙烯新工人数达80000多人。这在别的地方是很难遇到的。由于短时间内有大量的新工人接触三氯乙烯，发生几十例病人就不难了解了。 5.3 临床医师提高了认识。过去临床医师对三氯乙烯引起的药疹样皮炎不熟悉，很容易忽略职业因素，故三氯乙烯的皮肤损害过去不易被发现。近年来发病人数增多，原因之一是有关地区加强对临床医师的培训，提高临床医师对三氯乙烯皮肤损害的认识。 6 存在困难职业性免疫损害近年备受关注，职业性免疫抑制和免疫增强均有报道。因职业性免疫损害控制与我们过去认识的职业危害控制明显不同，主要表现为：第一没有剂量—反应关系；第二一般没有特异指标；第三保护对象是5%，而非过去的95%；第四对职业性免疫损害控制过去研究极少。因此，职业性免疫损害的控制是职业卫生面临的新问题。 就“三氯乙烯药疹样皮炎”而言，它是职业性免疫增强损害的具体表现，是研究职业性免疫增强较好的毒物之一。因其目前主要存在着一大二少的问题。大即危害性大，虽其发病率低，但近几年来它却占广东职业中毒的10%以上，占死亡病例的20%左右，且除病死率外，目前没有下降趋势；二少即控制办法少、过去研究少。因此，积极研究其病因、发病机制和防治措施不仅具有迫切的现实意义，这对研究职业性免疫损害控制也有较大理论价值。 在研究三氯乙烯药疹样皮炎中，目前存在的另一困难是资源与任务的不适应，故希望能得到各方的支持与协助。 |