【摘要】目的:了解TCE中毒的临床特点、治疗方法。方法:对4例急性TCE中毒患者的临床表现、治疗情况等进行临床分析。结果:TCE中毒可有不同表现,急性中毒表现有中枢神经系统损害、药疹样皮炎、中毒性肝病以及心脏损害等。结论:急性中重度TCE中毒除了早期足量使用激素,对症处理外,CRRT治疗不失为一种可选用的方法。
TCE(Trichloroethylene,TCE)为不饱和卤代脂肪羟类化学物,是一种常用的有机溶剂,常用于金属部件去油污和冷清洗、纺织物的干洗等,经吸入和经皮肤接触后可引起中枢神经系统、肝脏、肾脏、心脏及皮肤的损害[1]。近年来,随着工业的发展,使用TCE的企业较多。但很多工厂环保、安全意识差,对员工培训及安全防护较少,员工的自我防护意识亦较差,TCE中毒事件时有发生,TCE中毒致死事件也时有报道[2]。我院近年收治4例TCE中毒患者,现将这些病人的临床诊治经过报告如下: 1.临床资料1.1对象与方法: 1.1.1病例来源:我科2009年1月至今收治的急性三氯乙烯中毒病例共4例,其中男性3例,女性1例,年龄20～25岁,平均22.25岁。发病7天入院1例,另外3例为急诊入院。病例的诊断参照《职业性急性三氯乙烯中毒诊断标准》(GBZ38-2006):急性中度中毒3例,轻度中毒1例;参照《职业性中毒性肝病诊断标准》(GBZ59-2002):轻度肝损害2例;参照《职业性急性化学物中毒性心脏病诊断标准》(GBZ79-2002):中度中毒性心脏病3例,轻度中毒性心脏病1例。 1.1.2临床资料:包括性别、年龄、脏器的损伤、三氯乙烯接触时间,肝功能,心肌酶谱等检查。所有的实验室检查均由我院生化室进行。 1.2临床表现: 1.2.1首发症状:早期均表现为发热、头痛、头晕、胸闷、乏力。 1.2.2中枢神经系统损害:所有收治的病例入院时均有一定程度的意识障碍,表现为嗜睡、浅昏迷、中昏迷等;在治疗过程中,曾出现明显躁动,镇静剂效果较差。 1.2.3皮疹变化:初发部位为手、前臂,继之颈部、头面部红色斑丘疹,凸出皮面,较粗大,部分呈斑疹或风团样,瘙痒明显,约1周后皮疹逐渐消退,伴头面部和上肢脱屑,瘙痒消失。 1.2.4肝脏功能损害:4例患者中有2例表现为肝细胞损害,肝酶不同程度的升高,4例患者谷丙转氨酶范围28～496U/L,谷草转氨酶范围35～572U/L,总胆红素(10～168)μmol/L;病程后期,可出现肝肿大、肝脏缩小等肝脏体积变化及脂肪肝。 1.2.5心脏损害:心脏损害以心律失常最常见,初始表现为频发室性早搏、阵发性室上性心动过速,经静脉使用西地兰针,胺碘酮针效欠佳;其后出现频发多形室性早搏,阵发性室性心动过速,使用利多卡因针治疗同样无效;心肌酶谱及肌钙蛋白升高(见表1)。 表1临床表现及体征 2.治疗方法2.1对症支持治疗:护肝,营养心肌,制酸,抗炎,维持水电解质及酸碱平衡。 2.2糖皮质激素治疗:4例病人,根据病情程度使用不同剂量及疗程的糖皮质激素,甲强龙针初始用量40～240mg/d,疗程15天～2个月。 2.3血液净化治疗:有3例存在意识障碍,肝功能损害,严重心律失常,使用药物抗心律失常效果差,使用CRRT(持续肾脏替代治疗)治疗2～5天不等,心律失常消失。 2.4呼吸机辅助通气:4例病人存在不同程度的意识障碍和低氧血症,使用有创呼吸机治疗,于5～10天内分别拔管撤机。 3.结果4例病人经治疗后均痊愈,住院时间16～60d,平均42d;其中3例病人行CRRT治疗,经糖皮质激素完全、血液净化、机械能气辅助呼吸、营养支持治疗后,肝酶指标,心肌酶谱、胆红素等指标较治疗前有明显改善在,皮疹完全消失,中枢神经损害症状消失,临床症状改善后出院。3个月后随访无后遗症存在(见表2)。 表2治疗前后酶学指标的变化( X-±s) P<0.05,P<0.01。 4.讨论TCE为脂溶性化合物,易挥发,无色、不易燃烧液体,有类似氯仿气味。经皮肤、呼吸道及消化道吸收后,吸入的 TCE有50%-60%储留在体内,进入血液循环后大部分在肝脏内代谢,代谢产物为三氯乙醇和三氯乙酸,其中三氯乙醇毒性最强[3],经肾脏随尿排出;小部分以原形经肺泡自呼出气中排出。有部分TCE和三氯乙酸尚留在人体组织中,长时间吸收以脂肪、脑和肾上腺中的含量最高,肝、心脏中也有存在。 急性TCE中毒的临床表现有:①神经系统:主要表现为对中枢神经系统的抑制,可有头痛、眩晕、耳鸣、步态不稳、疲乏、易激动、嗜睡、肢体发麻、震颤、肌肉和关节疼痛、恶心、呕吐等症状。重者出现幻觉、谵妄、抽搐、神志不清或昏迷,严重者导致死亡。②皮肤:目前比较公认的观点认为,皮肤的急性损害主要为Ⅳ型迟发性变态反应[4],与病人过敏体质有关,而与吸入TCE的量或环境毒物浓度无关;急性TCE中毒时,大多数患者是以皮肤损害先出现,首发于颜面、颈部、胸前、四肢等,继之发展到躯干,甚至全身皮肤出现皮损。皮损起初表现为皮肤瘙痒、潮红、许多散在鲜红色小丘疹,迅速发展为大片红色丘疹、红斑、多形性红斑等,病情严重时还可见皮肤水疱、大水疱、多个水疱融合成片,然后水疱破裂、皮肤结痂、坏死脱落,以及恶化为大疱性皮炎、剥脱性皮炎以及大疱性表皮坏死性松解症等严重皮肤损害。③实质性脏器如肝脏、肾脏、心脏的损害则为TCE的代谢产物的直接毒性作用。肝脏损害:TCE中毒患者常常有肝脏损害,表现为肝功能多项指标异常升高;心脏损害:部分TCE中毒患者可表现为心动过缓、心动过速、心律失常、心室颤动等中毒性心肌炎的表现;肾脏损害:TCE中毒时常常可以早期出现或后期伴发肾脏损害,表现为尿有微量蛋白、尿少量红细胞、管形尿;甚至可出现肾功能异常。④其他:如发热、咳嗽、腹泻等。 对于TCE中毒,目前无特效解毒剂。治疗上以对症支持治疗为主。①中毒患者应迅速脱离污染现场,如果皮肤受到沾污,应立即脱去被污染的衣服,用清水彻底清洗皮肤;眼睛接触后,用清水冲洗15min以上;口服者应尽快洗胃导泻以减少吸收,加速排出;②早期足量使用糖皮质激素,这是积极防治肝功能损害和全身大面积皮肤损害的关键;③注意静卧休息保暖,给予高热量、高维生素和低脂肪饮食;④脏器功能支持治疗。有昏迷、心跳及呼吸停止者应迅速进行脑、心、肺复苏,积极防治脑水肿,及时处理心律失常;出现肾功能衰竭时,及早透析治疗;保肝护肝、营养心肌等治疗,出现肝功能衰竭时可行CRRT治疗;⑤禁忌:忌用肾上腺素及其他拟肾上腺素药物。因乙醇可增强TCE的毒性作用,应避免使用含乙醇的药物,如氢化可的松注射剂等。#p#分页标题#e# 本文4例患者发病时除神经功能损害外,还同时伴有肝、心脏不同程度的损害,而皮肤损害较轻微。4例患者均出现明显心肌损害,表现为心肌酶谱异常,各种心律失常出现。其中3例经药物抗心律失常治疗效果差,而使用CRRT治疗后病情较快稳定,心律失常得到迅速纠正。近年来,TCE中毒导致神经功能损害、皮肤损害以及肝肾功能异常的报告较多,且往往表现为多个器官损害合并存在。但临床上很少见到合并心脏功能损害的报道,而心肌损害往往导致猝死[5]。有报道认为TCE对心脏可以有心肌细胞损害的直接毒性作用,还可以通过影响心脏的交感神经反应性作用,从而增加了心脏对刺激的敏感性,表现为各种心律失常[6]。TCE本身为脂溶性有机溶剂,CRRT对脂溶性物质无清除作用,而其代谢产物为三氯乙醇及三氯乙酸,均为水溶性物质,CRRT对其有很好的清除作用。因此推测CRRT治疗有效,可能为对TCE的代谢产物的清除。同时,CRRT对炎性介质的清除国内亦报道较多。因此,本文作者认为,CRRT对急性重型TCE中毒有较好效果,可以作为一种有效的可选择的治疗手段。 参考文献 [1]何风生.中华职业医学[M].北京:人民卫生出版社,1999:509-510. [2]何家禧.3例TCE致猝死的报告[J].中国职业医学,2003,30(5):34. [3]王移兰,刚葆祺,主编.有机容剂[M].现代劳动卫生学.第1版.北京:人民卫生出版社,1994:310-3151. [4]Chittasobbatra T,Wannanukul W,Wattnakrai P,et al.Fever,skin rash,jaundice and lymphadenopathy after trichloroeythlene exposure;a case report.J Med Thai,1997,80(Supp 1):S144. [5]李刚.一起TCE致猝死调查报告.工业卫生与职业病,2002,28(6):340. [6]葛宪民.职业性TCE中毒的临床研究进展.广西医学,2004,26(6):763-765. |