铅是一种具有神经毒性的重金属元素，在人体理想的血浓度为零。由于环境因素，绝大多数个体中均或多或少存在一定量的铅。铅在体内的量超过一定水平就会危害健康。而在同一环境同一接触水平下，由于婴幼儿及儿童代谢和发育的特点，对铅易感性强，接触途径多，吸收率高而排泄少，骨骼中的铅向血液和软组织流动性大，因而更易造成铅在体内的蓄积，铅对儿童的毒性作用更明显［1～2］。儿童铅中毒并不表示临床意义上的中毒，而表示体内铅含量已经处于有损于儿童健康的危险水平。美国国家疾病控制中心（CDC）1991年规定儿童铅中毒诊断标准为BPb(血铅）≥100μg/L（即.48μmol/L），并认为儿童血铅高于此值，就可造成神经行为缺陷［3］。戚其平等［4］在中国城市儿童血铅水平调查中，对9省19个城市的6502名3～5岁儿童血铅进行测定，均值为88.3μg/L，有29.91%的儿童血铅＞100μg/L。且有报道表明北京血铅超过此标准的儿童高达68.7%。因此，儿童铅中毒的问题引起了国内外各界的关注。 1 儿童铅中毒危害铅对机体的影响涉及神经、血液、免疫等多个系统和器官，但神经毒性最为突出。尤其小儿神经系统正处于快速的发育和完善时期，特别容易受外来不良因素的影响。又由于血脑屏障发育尚不健全，轻微的铅负荷增加即能引起神经生理过程的损害。许多研究已证明，铅对小儿神经系统的损伤比成人更显著，危险性也更大［5］。儿童接触低浓度铅，即可引起行为功能改变。常见的有模拟学习困难、空间综合能力下降、运动失调、多动、易冲动、注意力不集中、侵袭性增强和智商下降等。熊海金等［6］报道，儿童血铅与智商呈显著负相关，血铅升高100μg/L，智商下降6.67分。戚其平等［4］研究表明，血铅增高对儿童体格发育及其动作行为、语言能力的发展等29个方面存在负面影响。铅中毒不但引起儿童智能发育障碍，还引起体格生长落后。如颜崇淮等［7］对上海市婴幼儿血铅水平的调查研究表明，血铅水平的几何均数与儿童身高、体重及头围的Z标准分呈显著的负相关。铅对神经的损害与海马密切相关。大量研究证明，铅可选择性进入海马组织，破坏其结构和功能，诱发细胞凋亡，损害学习记忆功能，凋亡率与染铅浓度呈正相关［8］。如铅可使一氧化氮（NO）减少，直接影响海马长时程增强效应（LTP）的形成和维持，从而降低突触可塑性，损害学习记忆［9］；铅可引起脂质过氧化增强、自由基增加，直接损伤各种酶类、载体、受体、通道等功能蛋白质，还可损伤遗传物质DNA和RNA以及各种生物膜等，使机体总抗氧化能力（TAOC）降低，导致细胞结构破坏、功能异常，影响学习记忆功能。另外，铅对心血管、肝脏、肾脏、骨骼等器官也有一定毒性作用。铅对胃黏膜有直接作用，可破坏其再生能力，使之出现炎症性变化。对肾脏的损害主要是影响肾小管上皮细胞线粒体的功能，抑制Na+-K+ATP酶等的活性，引起肾小管功能障碍甚至损伤［10］。 由于铅的神经毒性作用往往可以在明显的临床表现出现之前造成儿童智能发育的损害，因此研究和预防铅中毒，具有重要的现实意义。 2 儿童铅中毒治疗概况2.1 西医治疗 对于铅中毒的防治，除消除环境铅污染，控制儿童玩具和学习用品含铅量及健康教育外，主要为驱铅治疗。目前常用的药物即螯合剂类，如二巯基丁二酸，为美国国家食品与药物管理局正式批准的驱铅药，该药主要通过与铅结合成水溶性络合物从肾脏由尿排出，适用于BPb含量＞2.16μmol/L儿童铅中毒的治疗。而此类药物最大缺点是不易穿透细胞膜驱除细胞内铅，且在排铅的同时非特异性排泄内源性的必需微量元素（钙、锌等）及维生素（B、E、C等）。络合剂使用量大时对肾脏亦有损害。因此使用络合剂的同时常加辅助性药物如必需微量元素（钙、锌等），既防止其内源性的丢失，又可与铅竞争配体而加速解毒过程，增强驱铅效果，以减少铅吸收，降低内、外源性铅接触的毒性［11］。而且研究表明，维生素B1与CaNa2EDTA的协同作用不仅可能与维生素B1及其代谢产物与铅形成更易排泄的复合物有关，还可能通过降低CaNa2EDTA的离子特性，使其容易进入细胞，从而有效地螯合细胞内的结合铅［12］。但具体的驱铅机制及化学过程尚不明确，而且这些药物目前仍处于动物实验阶段，还有待于临床加以验证。 由于西药在排铅的同时有着不同程度的毒副作用，首先是对机体脏器造成损伤；同时可能或多或少排出多种人体必需的元素，引起人体微量元素代谢紊乱，从而干扰机体正常生理和生化功能［13］。因此研制具有平缓的排铅效果、无毒副作用和可供长期服用的药物具有重要的意义。由于中药在这方面有其独特的优势，因而被许多研究者所瞩目。 2.2 中医治疗 中医对本病的认识没有确切的病名，因其临床表现多种多样，分属于“多动症”、“智力低下”、“疳证”“厌食”等范畴，故采用治法亦不相同。 有根据其病机采用单方辨治者，如游祖生等［14］根据《叶选医衡》“凡内外诸邪，有血相搏，积而不行者，即为瘀血”的教导，认为本病为铅邪侵入，造成气滞血瘀，故以化瘀解毒、驱祛铅邪法为主，采用化瘀解毒汤治疗，疗效满意。有学者认为铅中毒“为阴寒之邪，性濡滑坠，内侵于肾，致肾气化功能不足”所致。故立法处方从肾论治，拟解毒祛瘀、滋补肝肾法（药用砂仁、鸡血藤、山楂、怀牛膝、连钱草等），疗效满意［15］。宫道华等［16］亦主张滋补肝肾为主，采用智子颗粒（枸杞、益智仁、煅牡蛎等）治疗血铅含量高患儿，临床观察表明其不仅可降血铅，还有提高免疫功能、增强智力的作用。周萍等［17］则认为本病为毒伤脾胃，运化失常，湿毒内停，蕴而化热。故治疗多以除湿解毒、健脾助运为主。卢其廉等［18］则采用辨证分型论治，将其分为四型：肺脾气虚、肝肾不足、心肝火旺、无症状型。分别采用滋阴补脾、滋补肝肾等方法治疗。 单味药的研究有报道天麻、阿胶等对铅所致大鼠海马损害和学习记忆损害具有拮抗作用。天麻能提高超氧化物歧化酶（SOD）抗氧化酶活力，清除多余的氧自由基。天麻素可通过血-脑屏障进入脑内，可能通过对抗脂质过氧化作用来保护机体免受铅的损害作用，保护脑细胞，并增强细胞自身的代偿能力。阿胶也具抗脂质过氧化作用，其保护作用还可能与其增加脑部细胞供氧，改善细胞受损后的缺氧状况，从而促进组织修复有关。二者联合应用时可通过不同途径使保护作用更为增强［19］。珍珠提取物、刺梨果汁的驱铅作用机制可能与其所含微量元素及维生素物质对铅的拮抗作用有关。大蒜的排铅机制主要是其中的硫化合物进入人体后释放出活性物质与铅反应成配合物，通过尿或粪排出体外。这些研究多在实验阶段，缺乏临床基础。#p#分页标题#e# 3 儿童铅中毒治疗新思路总结以上研究结果，目前对铅中毒患儿的治疗，多用金属络合剂与血液中的铅络合后，经肾脏由尿排出。而笔者学习中发现：（1）肝细胞对铅具有主动通透作用，可以从血浆中摄取铅而排入胆汁。在胆汁中，铅浓度是血中的40～100倍。（2）人体对铅的排泄近2/3由肾脏经小便排出体外，而近1/3则通过胆汁分泌排入肠腔，由大便排出。因此我们得到启发：是否可以通过使肝细胞增加胆汁的分泌量，促使胆汁排入肠道，增加肠道排铅量，达到治疗铅中毒的目的，尤其对于肾脏损伤的铅中毒患儿，这无疑是一条很好的途径。而临床涉及通过胆汁肠道排铅的药物几乎没有，只有Kachru研究发现蛋氨酸可通过胆汁排铅，但未做系统研究，值得进一步探讨。中医学者大多认为本病病因为铅邪，病机多为肝肾不足、气滞血瘀、气血不足、脾失健运、湿毒内盛、痰浊内生等多方面，治法多集中在滋补肝肾、健脾渗湿、解毒化瘀方面。经过反复临床实践，笔者认为本病病因为铅邪，病机为肝失疏泄、肝胆郁滞、气机不畅，治疗关键应疏肝利胆。临床中我们根据疏肝利胆法研制出疏肝利胆颗粒，治疗241例高铅患儿，愈显率达87.1%。不但临床症状明显改善，而且血铅含量亦显著降低。近年研究亦报道，其中某些成分如柴胡、茵陈、大黄、郁金、金钱草等具有明显的促进胆汁分泌和排胆作用。其中生大黄还能促进尿素氮和肌酐随尿排出体外，进而达到治疗铅性肾病的目的［20］。因此疏肝利胆法可能通过促进胆汁分泌，增加肠道排铅量达到驱铅目的，为治疗铅中毒开辟新的途径，值得深入研究。 【参考文献】 1 刘慧，李英娥，隋桂英.儿童铅中毒的研究进展.济宁医学院学报，2003，26（1）：70. 2 胡亚美，江载芳.诸福棠实用儿科学.北京：人民卫生出版社，2002，2448. 3 王长文，肖莉，宋春梅，等.儿童铅中毒防治研究的进展.第四军医大学吉林军医学院学报，2001，23（3）：174. 4 戚其平，杨艳伟，姚孝元，等.中国城市儿童血铅水平调查.中华流行病学杂志，2002，23（3）：162-166. 5 颜世铭，洪昭毅，李增禧.实用元素医学.郑州：河南医科大学出版社，1999，366. 6 熊海金，雷晓燕，赵一方.儿童血铅水平与智商的相关性研究.中国实用儿科杂志，2002，15（12）：731-732. 7 颜崇淮，沈晓明，章依文，等.上海市婴幼儿血铅水平与体格发育的关系.中华预防医学杂志，1999，35（5）：269-271. 8 Oberto A, Marks N, Evans HL, et al. Lead(Pb2+)promotes implications. J Pharmacol Exp. Ther,1996,279:435-442. 9 Hori N, Busselberg D, Matthews MR, et al. Lead blocks LTP by an action not at NMDA receptors. Exp Neurol,1993,119(2):192-197. 10 厉有名，姜玲玲.铅中毒病理生理机制的若干研究进展.广东微量元素科学，2001，8（9）：10. 11 刘永泉，樊晶光.驱铅治疗辅助药物的研究进展.国外医学・卫生学分册，1997，24（1）：10-11. 12 维生素与铅.广东微量元素科学，2003，10（4）：55. 13 张俊清，刘明生，李果果.中草药排铅领域之研究概况.中国职业医学，2002，29（4）：50. 14 游祖生，林恒.化瘀解毒为主治疗慢性铅中毒13例.辽宁中医杂志，1995，22（1）：32. 15 吴凤英.18例铅吸收中药驱铅临床疗效观察.劳动医学，1995，12（1）：32. 16 宫道华，陈吉庆，占秋穗.智子颗粒剂降血铅的临床疗效观察.广东微量元素科学，1998，5（6）：45. 17 周萍，李勇辉，朱建国.驱铅灵对铅染毒大鼠血铅含量的影响.湖南中医学院学报，2003，23（3）：16. 18 卢其廉，卞同琦，朱先康，等.中医辨证治疗铅污染临床观察.江苏中医，1995，16（12）：568. 19 胡俊峰，李国珍，李茂进.天麻和阿胶对铅所致大鼠海马结构及功能损害的保护作用.中华劳动卫生职业病杂志，2003，21（2）：421. 20 林宵，庞永太，雷艳红，等.常用利胆中药的研究动态.吉林中医药，1999，（5）：60. 作者单位： 300193 天津，天津中医学院第一附属医院儿科 |